प्रमाण पत्र बनवाने का कारण
आधार न.
स्वप्रमाणित घोषणा पत्र
आय/जाति/निवास प्रमाण – पत्र हेतु
मैं
पुत्र/पुत्री पति श्री
माता श्रीमती
जन्म तिथि
व्यवसाय
जन्म स्थान
जाति
उपजाति
निवास
थाना
तहसील
जिला
घोषणा करता/करती हूँ कि आवेदन पत्र में दिए गये विवरण तथ्य एवं मेरी
जानकारी विश्वास में शुद्ध
एवं सत्य है, मैं मिथ्या/विवरण तथ्यों को देने के परिणामों से भलीभांति अवगत हूँ ! यदि आवेदन पत्र में दिए गये कोई विवरण/तथ्य मिथ्य पाए जाते हैं, तो मेरे विरुद्ध भा.द.वि. 1960 कि धारा – 199 व 200 एवं प्रभावी किसी अन्य विधि के अंतर्गत अभियोजन एवं दण्ड के लिए स्वयं उत्तर दायी होऊंगा/होऊंगी।
स्थान
आवेदक के हस्ताक्षर
या ऊपर हस्ताक्षर करें
दिनांक
मोबाईल न.
वार्षिक आय